戻る（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の指定事項その他の変更届
2024 年 9 月 26 日
（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の指定事項その他の変更に必要な様式は次のとおりです。
１ 変更届が必要な項目
２ 届出書類
※協力医療機関の変更についてはこちらをご覧ください。
https://www.kaigo.pref.yamaguchi.lg.jp/cms/3371.html
１ 変更届が必要な項目
 | 変更の手続き【（介護予防）特定施設入居者生活介護】 .pdf 450KB |
２ 届出書類
 | 介護給付費算定等変更届.xls 30KB |
 | 変更届出書.xlsx 43KB |
| ５ 事業所（建物）の平面図.xls 15KB |
| １０ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx 170KB |
| １２ 誓約書.xlsx 25KB |
| １３ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls 28KB |
| １６ 介護給付費算定体制一覧表.xls 79KB |
| １７ 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx 16KB |
| １７ 入居継続支援加算に関する届出書.xlsx 115KB |
| １７ テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書.xlsx 140KB |
| １７ 夜間看護体制加算に係る届出書.xlsx 54KB |
| １７ 看取り介護体制に係る届出書.xlsx 16KB |
| １７ 認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx 20KB |
| １７ 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx 76KB |
| １７ 生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx 23KB |
| １７ サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx 20KB |
| １７ サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 95KB |
| １７ 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書.xls 29KB |
| １８ 受託居宅サービス事業所が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地.xls 31KB |
| ２０ 他法令に関する状況の申出書.xls 37KB |
※協力医療機関の変更についてはこちらをご覧ください。
https://www.kaigo.pref.yamaguchi.lg.jp/cms/3371.html
| （記入例）介護給費算定等変更届.xls 40KB |
| （記入例）変更届出書.xlsx 44KB |
| （記入例）１０ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 62KB |
| （記入例）１２ 誓約書【令和６年４月版】 .xlsx 26KB |
| （記入例）１３ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls 36KB |
| （記入例）１７ 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 34KB |
| （記入例）１７ 夜間看護体制加算に係る届出書.xlsx 54KB |
| （記入例）１７ 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx 79KB |
| （記入例）１７ 生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx 25KB |
| （記入例）１７ サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx 19KB |
| （記入例）１７ サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 104KB |
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